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Adhésion Couleur Lilas ........imprimer le formulaire

et envoyer rempli à l'association.

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J'adhère ou je renouvelle ma cotisation,

au prix de 10 euros minimun par personne de plus de 6 ans.

(Pour les plus jeunes, merci d'indiquer

leurs coordonnées sans paiement mais pour des raisons

d'assurance lors de leur présence).

Nom : Prénom :

1 ______________________________________________

2 ______________________________________________

3 ______________________________________________

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5 ______________________________________________

Adresse : _______________________________________

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Téléphones :

Domicile : ...../...../...../...../.....

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Somme :

________ x 10 euros, soit : ___________ euros

Je règle cette somme par :

O Chèque O Espèces sous enveloppe

Fait à : _________________________ Le : ...../...../..........

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A RENVOYER A : ASSOCIATION COULEUR LILAS

27 rue du Bocage

94000 VITRY SUR SEINE

 

Marie BOSCHET (trésoriére) : 01.46.81.57.02